Информация

Оптимізація програми скринінгу раку шийки матки шляхом  впровадження комп’ютерного моніторингу

Л.І.Воробйова,  І.М.Деркач. Інститут Онкології АМН України

Вступ

Рак шийки матки (РШМ) є однією з важливих і не вирішених проблем онкогінекології. У структурі загальної онкологічної захворюваності жінок в Україні, РШМ складає 6% (діагр. 1). Серед злоякісних пухлин органів репродуктивної системи РШМ займає третє місце після раку молочної залози та раку ендометрію[1,6]. Щороку реєструється до 5 тисяч первинних хворих на РШМ [1]

Система профілактичних оглядів, яка була розроблена та впроваджена в попередні роки в Україні (Вінницька В.К., Мельник А.Н., Квашенко Б.К., Лобода В.І. та ін.) обумовила зниження захворюваності на РШМ за період з 1980 по 2001 рр.  з 22,6 до 17,8  на 100 000 жіночого населення.

Однак з 1990 р. відзначається  тенденція до підвищення  захворюваності та смертності від РШМ, а з 1997 по 2001 роки, по даним національного канцер-реєстру України, відмічено збільшення захворюваності РШМ у молодому віці, 20-24 роки  (з 1,7 до 2,9 на 100 000 жіночого населення), 30-34 роки  (з 14,6 до 18,5 на 100 000 жіночого населення). 

Проблема ранньої діагностики РШМ в Україні залишається актуальною оскільки 25% хворих з РШМ діагностуються в задавнених стадіях [9].

Стабільно високим залишається показник летальності до року, який є інтегрованим показником якості діагностики та лікування РШМ, і становить  20,1%.

В більшості Європейських країн, з метою ранньої діагностики РШМ, застосовують  скринінг РШМ, який повністю витіснив масові профілактичні гінекологічні огляди, удосконалюються  організаційні форми діючих скринінгових програм з широким використанням сучасних інформаційних технологій [8,12]. 

По даним ВООЗ цитологічні скринінгові програми  працюють в  шестидесяти  дев’яти  країнах світу. Моделі програм  скринінгу раку шийки матки різних країн світу наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Моделі програм  скринінгу раку шийки матки

* ЛЗП (лікарі загальної практики) 

** через 1 рік, після 2 негативних результатів, кожні 3 роки 

*** через 1 рік, після 1 негативного результату, кожні 3 роки

Між цими програмами є як схожість, так і відмінність. По рівню організації - в Фінляндії, Англії, Германії, Люксембурзі, Нідерландах, Швеції - це національні програми. 

По   рокам впровадження – 1960  рік - Швеція, 1963 рік -   Фінляндія,  2000 рік  -  Ірландія. Інтервали скринінгових обстежень в різних країнах від 1-го до 5 років. Наприклад в Австрії,  Германії -  це 1 рік,  Англії, Фінляндії, Нідерландах - 5 років, в Бельгії, Данії, Швеції  - 3 роки. Віковий діапазон жінок, які підлягають скринінгу, в більшості країн від 20-25 років до  60 років. Скринінг проводиться, як лікарями гінекологами, так і лікарями загальної практики, медсестрами, акушерками. Більшість програм має державне фінансування [11,12,13,14,15].  

Сьогодні  основні  зусилля європейських країн спрямовані на поліпшення нині діючих програм, трансформація регіональних програм в національні, встановлення єдиних критеріїв якості та пошук нових методологій. 

Так, в Швеції  впроваджено пілотний проект виявлення вірусу папіломи людини , як методу скринінгу. Результатом 30 річного впровадження цитологічного скринінгу в Фінляндії, стало зменшення захворюваності на рак шийки матки  з 15  до  2,8 на 100 000 жіночого населення, а смертності з 7  до 0,8  на 100 000 жіночого населення.  

Слід підкреслити, що однією з основних скринінгових процедур програми скринінгу на РШМ, залишаються цитологічні дослідження мазків з шийки матки.

Однак цитологічні дослідження мазків з шийки матки залишаються однією з основних скринінгових процедур програми скринінгу на РШМ. 

Цитологічний скринінг раку шийки матки принципово відрізняється від інших видів скринінгу. Будучи по суті діагностичним тестом, він не направлений на діагностику клінічних форм РШМ. Основна мета цитологічного скринінгу полягає в виявленні передпухлинної патології та доклінічних стадій раку шийки матки, своєчасному  їх лікуванню та профілактиці РШМ. 

Критерієм ефективності цитологічного скринінгу раку шийки матки служить зниження захворюваності і смертності від раку даної локалізації [3,10].

Цитологічний скринінг не може виключати вплив етіологічних факторів виникнення РШМ, він тільки перериває патологічний ланцюг передрак-рак. Тому навіть в тих розвинутих країнах, де програми скринінгу дозволили суттєво знизити захворюваність і смертність від РШМ, продовжується інвестування в ці програми [4,7,8]. Призупинення або скорочення програми  скринінгу призводить до реалізації патологічного ланцюга передрак-рак, і як результат зростання захворюваності РШМ і повернення її до рівня, який передує впровадженню програми  скринінгу РШМ [5]. 

Сьогодні в Україні створена розгалужена мережа цитологічічних лабораторій. В 2002 р. по даним  МОЗ України в Україні  функціонує 58 централізованих цитологічних лабораторій. В 1976 р. їх нараховувалось – 3, в 1979 р. – 28, 1987 р. – 57, 1997 р.- 66, 

1999 р. – 63, в яких виконано 19 053 433 цитологічних досліджень (в 1979 р. – близько 4 млн.). Проте охоплення жіночого населення України програмами скринінгу РШМ сьогодні не перевищує 30%. Якщо врахувати, що цитологічний скринінг згідно рекомендацій ВОЗ проводиться 1 раз в 3 роки, то кількість цитологічних досліджень при профілактичних гінекологічних оглядах жінок, які виконуються в Україні, значно перевищує їх необхідні межі, навіть при умові 100% охоплення жінок популяційним скринінгом. 

 Проте такі високі цифри проведених цитологічних досліджень мало впливають на стан ранньої  та своєчасної діагностики раку, залишається низький відсоток виявлення злоякісних новоутворень в доклінічних стадіях та in situ.

Приведені дані свідчать про актуальність проблеми подальшого удосконалення моделі скринінгу передпухлинних процесів та ранніх форм РШМ.

Мета дослідження: поліпшити своєчасну діагностику передпухлинних процесів та ранніх форм РШМ, шляхом впровадження єдиної системи комп’ютерного моніторингу програми скринінгу РШМ на регіональному рівні.

Матеріал та методи. Пілотний проект програми  скринінгу раку шийки матки з використанням інформаційних технологій, впроваджений в Корсунь-Шевченківському районі Черкаської області в 1999р. 

Цільову групу складали 21 639 жінки віком з 18 років. Метод скринінгу – цитологічні дослідження мазків з шийки матки. Інтервал скринінгу 1 рік.

Була запропонована нова модель програми скринінгу РШМ. Новизна її в тому, що програма скринінгу направлена безпосередньо на скринінг РШМ, а не була частиною якогось з виду профілактичного огляду.

З цією метою організується кабінет скринінгу та моніторингу РШМ, якій є координаційним центром програми в регіоні.

Основні його задачі:

1. Запрошення на проходження обстеження.
2. Контроль за ходом виконання програми.
3. Епідеміологічні дослідження.
4. Зворотній зв'язок між цитологічною лабораторією та клініками.

З метою виходу на конкретну особу та збільшення охвату програмою скринінгу була розроблена та впроваджена інформаційна система .  

Інформаційна система створена з використанням СУБД “FoxPro 2.6 for MS-DOS (фірма Microsoft). Інформація зберігається в файлах формату DBF, який використовується в СУБД з язиком програмування xBase (dBase, Visual dBase, FoxBase, FoxPro, Visual FoxPro, Clipper, Visual Objects).

Компоненти інформаційної системи.

• Файл цільової групи населення. 
• Реєстраційний файл. 
• База даних цитологічних досліджень. 
• Можливості зв’язку з іншими базами даних. 
• Механізми моніторингу та оцінки. 

В базу даних вводились такі дані: П.І.П. жінки, адреса, дата народження, дата останнього огляду, дані цитологічних досліджень, номер  дільниці, наявність факторів ризику, диспансерна група по патології шийки матки, код медпрацівника який проводить огляд.  

Оцінку ефективності програми проводили по показниках захворюваності, смертності, кількості жінок, охоплених скринінгом, якості обстеження, кількості цитологічних досліджень, проведених понад вимогами програми.

Аналіз проводили з використанням річних звітів лікувально-профілактичних закладів та центральної цитологічної лабораторії, даних канцер-реєстру, а також результатів перевірок стану онкогінекологічної служби в дільничих лікарнях та ФАП.

Результати. Впровадження інформаційної системи дозволило оцінити істинну картину існуючої системи ранньої діагностики та профілактики раку шийки матки.

Встановлено, що цитологічні дослідження проводяться при трьох видах профілактичних оглядів жінок, а саме:

• при комплексних профілактичних оглядах, спрямованих на виявлення не тільки онкологічних, але й інших захворювань – хірургічного профілю, терапевтичного профілю та ін.;
• при цільових оглядах, направлених на виявлення онкологічних та інших захворювань однієї чи двох локалізацій, наприклад профілактичні гінекологічні огляди на підприємствах, серед організованих контингентів;
• при індивідуальних профілактичних оглядах, які проводяться в поліклініках, жіночих консультаціях, стаціонарах, в тому числі серед неорганізованого контингенту.

Всі ці огляди нерідко дублюють один одного і тому дані про 100% охоплення профоглядами жінок, які наводяться в формах звітності ЛПЗ не відповідає дійсності.

Застосування інформаційної системи дало низку переваг:

По перше  -  проведення аналізу по групам ризику, та виділення жінок, які не проходили скринінг 2 та більше років,  дало змогу активно планувати періодичність скринінгу та проводити селективний скринінг. 

По  друге - введення коду медичного працівника  дозволило  аналізувати якість  роботи по кожній дільниці чи ФАП. 

По-третє - застосування інформаційної системи дало змогу  прослідкувати на якому етапі  своєчасно не діагностовано онкологічне захворювання.

Аналіз показав, що участь в програмі скринінгу серед неорганізованого 52,9%.

Охват скринінгом жінок після 45 років постійно зменшується з віком, в той час, як показники захворюваності в цих групах навпаки зростають.

Завдяки застосуванню інформаційних технологій  були сплановані заходи направлені на збільшення охоплення скринінгом жінок з групи ризику. Крім того, проведення інструктажу та застосування спеціальних щіток для забору матеріалу на цитологічне дослідження,  зменшило відсоток неінформативних досліджень  з 3,5% до 1,8%. 

За перші 2 роки роботи програми, як і слід було очікувати, відмічали ріст кількості зареєстрованих випадків РШМ, за рахунок збільшення участі населення в програмі. В перший рік роботи програми збільшення за рахунок діагностики 2-ої та 3-ої стадії, другий рік роботи за рахунок 1-ої та 2-ої, а вже на 3-й рік роботи програми зменшення кількості зареєстрованих випадків РШМ. Розподіл хворих на рак шийки матки виявлених під час скринінгу, в залежності від стадії захворювання представлений в діаграмі 2.

Діаграма 2

Розподіл хворих на рак шийки матки виявлених під час скрінінгу, в залежності від стадії захворювання

Висновки. Таким чином, нова модель організації  скринінгу раку шийки матки з використанням інформаційних технологій дає можливість збільшити охоплення скринінгом, зменшити  кількість цитологічних досліджень понад вимогами програми, що має значний  економічний ефект, прослідкувати недоліки в роботі та спланувати основні організаційні заходи направлені на зниження захворюваності та смертності від раку шийки матки.