Главная Информация Скринінг раку шийки матки в Україні: сучасний стан та перспективи розвитку

Информация

Скринінг раку шийки матки в Україні: сучасний стан та перспективи розвитку

Л.І.Воробйова,  І.М.Деркач, З.П. Федоренко. Інститут Онкології АМН України

Рак шийки матки (РШМ) є однією з важливих і не вирішених проблем онкогінекології. У структурі загальної онкологічної захворюваності жінок в Україні, РШМ складає 6% (діагр. 1). 




Серед злоякісних пухлин органів репродуктивної системи РШМ займає третє місце після раку молочної залози та раку ендометрію[1,6]. Щороку реєструється до 5 тисяч первинних хворих на РШМ [1].



Система профілактичних оглядів, яка була розроблена та впроваджена в попередні роки в Україні (Вінницька В.К., Мельник А.Н., Квашенко Б.К., Лобода В.І. та ін.) обумовила зниження захворюваності на РШМ за період з 1980 по 2001 рр.  з 22,6 до 17,8  на 100 000 жіночого населення.

Однак з 1990 р. відзначається  тенденція до підвищення  захворюваності та смертності від РШМ, а з 1997 по 2001 роки, по даним національного канцер-реєстру України, відмічено збільшення захворюваності РШМ у молодому віці, 20-24 роки  (з 1,7 до 2,9 на 100 000 жіночого населення), 30-34 роки  (з 14,6 до 18,5 на 100 000 жіночого населення) (діагр. 2). 



Проблема ранньої діагностики РШМ в Україні залишається актуальною оскільки 25% хворих з РШМ діагностуються в задавнених стадіях [9].

Стабільно високим залишається показник летальності до року, який є інтегрованим показником якості діагностики та лікування РШМ, і становить  20,1%.




В більшості Європейських країн, з метою ранньої діагностики РШМ, застосовують  скринінг РШМ, який повністю витіснив масові профілактичні гінекологічні огляди, удосконалюються  організаційні форми діючих скринінгових програм з широким використанням сучасних інформаційних технологій [8,12]. 

По даним ВООЗ цитологічні скринінгові програми  працюють в  шестидесяти  дев’яти  країнах світу. Моделі програм  скринінгу раку шийки матки різних країн світу наведені в таблиці № 1.

Таблиця №1

Моделі програм  скринінгу раку шийки матки

* ЛЗП (лікарі загальної практики)

** через 1 рік, після 2 негативних результатів, кожні 3 роки

*** через 1 рік, після 1 негативного результату, кожні 3 роки  

Між цими програмами є як схожість, так і відмінність. По рівню організації - в Фінляндії, Англії, Германії, Люксембурзі, Нідерландах, Швеції - це національні програми. 

По   рокам впровадження – 1960  рік - Швеція, 1963 рік -   Фінляндія,  2000 рік  -  Ірландія. Інтервали скринінгових обстежень в різних країнах від 1-го до 5 років. Наприклад в Австрії,  Германії -  це 1 рік,  Англії, Фінляндії, Нідерландах - 5 років, в Бельгії, Данії, Швеції  - 3 роки. Віковий діапазон жінок, які підлягають скринінгу, в більшості країн від 20-25 років до  60 років. Скринінг проводиться, як лікарями гінекологами, так і лікарями загальної практики, медсестрами, акушерками. Більшість програм має державне фінансування [11,12,13,14,15].  

Сьогодні  основні  зусилля європейських країн спрямовані на поліпшення нині діючих програм, трансформація регіональних програм в національні, встановлення єдиних критеріїв якості та пошук нових методологій. 

Так, в Швеції  впроваджено пілотний проект виявлення вірусу папіломи людини , як методу скринінгу. Результатом 30 річного впровадження цитологічного скринінгу в Фінляндії, стало зменшення захворюваності на рак шийки матки  з 15  до  2,8 на 100 000 жіночого населення, а смертності з 7  до 0,8  на 100 000 жіночого населення.  

Слід підкреслити, що однією з основних скринінгових процедур програми скринінгу на РШМ, залишаються цитологічні дослідження мазків з шийки матки.

Однак цитологічні дослідження мазків з шийки матки залишаються однією з основних скринінгових процедур програми скринінгу на РШМ. 

Цитологічний скринінг раку шийки матки принципово відрізняється від інших видів скринінгу. Будучи по суті діагностичним тестом, він не направлений на діагностику клінічних форм РШМ. Основна мета цитологічного скринінгу полягає в виявленні передпухлинної патології та доклінічних стадій раку шийки матки, своєчасному  їх лікуванню та профілактиці РШМ. 

Критерієм ефективності цитологічного скринінгу раку шийки матки служить зниження захворюваності і смертності від раку даної локалізації [3,10].

Цитологічний скринінг не може виключати вплив етіологічних факторів виникнення РШМ, він тільки перериває патологічний ланцюг передрак-рак. Тому навіть в тих розвинутих країнах, де програми скринінгу дозволили суттєво знизити захворюваність і смертність від РШМ, продовжується інвестування в ці програми [4,7,8]. Призупинення або скорочення програми  скринінгу призводить до реалізації патологічного ланцюга передрак-рак, і як результат зростання захворюваності РШМ і повернення її до рівня, який передує впровадженню програми  скринінгу РШМ [5]. 

Сьогодні в Україні створена розгалужена мережа цитологічних лабораторій. В 2002 р. по даним  МОЗ України в Україні  функціонує 58 централізованих цитологічних лабораторій. В 1976 р. їх нараховувалось – 3, в 1979 р. – 28, 1987 р. – 57, 1997 р.- 66, 

1999 р. – 63, в яких виконано 19 053 433 цитологічних досліджень (в 1979 р. – близько 4 млн.). Проте охоплення жіночого населення Україні  програмами скринінгу РШМ сьогодні не перевищує 30%. Якщо врахувати, що цитологічний скринінг згідно рекомендацій ВОЗ проводиться 1 раз в 3 роки, то кількість цитологічних досліджень при профілактичних гінекологічних оглядах жінок, які виконуються в Україні, значно перевищує їх необхідні межі, навіть при умові 100% охоплення жінок популяційним скринінгом. 

Проте такі високі цифри проведених цитологічних досліджень мало впливають на стан ранньої  та своєчасної діагностики раку, залишається низький відсоток виявлення злоякісних новоутворень в доклінічних стадіях та in situ.

Приведені дані свідчать про актуальність проблеми подальшого удосконалення моделі скринінгу передпухлинних процесів та ранніх форм РШМ.

Результати та обговорення.

З метою вивчення причин низького рівня виявлення передраку та ранніх форм раку РШМ у жінок  України, було вивчено стан органiзацiï та проведення профілактичних гінекологічних оглядiв жiнок в окремим регіонах України.

Встановлено, що цитологічні дослідження проводяться при трьох видах профілактичних оглядів жінок, а саме:

  • при комплексних профілактичних оглядах, спрямованих на виявлення не тільки онкологічних, але й інших захворювань – хірургічного профілю, терапевтичного  профілю та ін.;
  • при цільових оглядах, направлених на виявлення онкологічних та інших захворювань однієї чи двох локалізацій, наприклад профілактичні гінекологічні огляди на підприємствах, серед організованих контингентів;
  • при індивідуальних профілактичних оглядах, які проводяться в поліклініках, жіночих консультаціях, стаціонарах, в тому числі серед неорганізованого контингенту.

Всі ці огляди нерідко дублюють один одного і тому дані про 100% охоплення профоглядами жінок, які наводяться в формах звітності ЛПЗ не відповідає дійсності.

Аналіз показав, що існуюча система організації профілактичних гінекологічних оглядів має досить суттєві недоліки, а саме:

  • використовуються невірні дані про чисельнiсть жiночого населення, яке підлягає профілактичним гінекологічним оглядам, що нерідко пов’язано з великою міграцією населення;
  • облiк охоплення профоглядами ведеться по кiлькостi цитологiчних дослiджень, а не по кiлькостi оглянутих жiнок;
  • при проведеннi огляду, акушерки не завжди дотримують правил технiки забору матеріалу для цитологiчного дослідження;
  • недостатнє забезпечення  спеціальним інструментарієм для повноцінного та якісного взяття матеріалу для цитологічного дослідження;
  • несвоєчасне направлення відібраних мазків на дослідження в цитологічні лабораторії;
  • децентралізація цитологічних лабораторій негативно впливає  та контроль якості цитологічних досліджень;
  • недостатня укомплектованість ФАП  акушерками всього (від 46-60%);
  • незважаючи на зростання захворюваності на РШМ, не організовані кабiнети патологiï шийки матки в 40-50% жіночих консультацій, а оглядовi кабiнети об’єднанi з акушерсько-гiнекологiчними;
  • санітарно-освітня робота проводиться недостатньо;
  • відсутній ефективний зворотній та скоординований зв’язок між усіма учасниками програми скринінгу.

Роботу медпрацівників ускладнює велика кількість паперової обліково-звітної документації. 

При аналізі ефективності профілактичних гінекологічних  оглядів встановлено, що основні помилки які приводять до  низького рівня виявлення передраку та ранніх стадій РШМ при профоглядах, припускаються як на етапі забору матеріалу на цитологічне дослідження, так і на етапі поглибленого дослідження виявленої патології.

Так на етапі забору матеріалу для цитологічних досліджень такими помилками є: 

  • недотримання правил забору матеріалу на цитологічне дослідження;
  • взяття  матеріалу на фоні запальних процесів;
  • великий проміжок між взяттям матеріалу та його доставкою до лабораторії, що приводить до руйнування мазків;
  • проведення скринінгової процедури при клінічно виражених формах РШМ.

На етапі поглибленого дообстеження виявленої патології також можливі помилки:

  • не прицільне отримання біоптату з місця патологічно змінених тканин;
  • відсутність серійних зрізів при морфологічних дослідженням матеріалу після прицільних біопсій та електроконізацій шийки матки.
  • відсутність ефективного зворотнього зв’язку між гінекологами та цитологами;

Цитологічний скринінг, як ні один інший вид скринінгу, залежить від активності та узгодженості  дій організаторів охорони здоров’я, онкогінекологів, гінекологів та суміжних спеціалістів,  повноцінного і якісного моніторингу груп підвищеного ризику РШМ.

Висновки:

  1. Проблема ранньої діагностики РШМ в Україні  залишається не вирішеною, при наявності реальних можливостей виявлення цієї форми раку.
  2. Незадовільні показники ранньої діагностики РШМ пояснюються відсутністю єдиної системи скринінгу на регіональному та  державному рівні
  3. Цитологічне дослідження залишається основною скринінговою процедурою, яка може забезпечити виявлення раку на доклінічній стадії та in situ.


Вверх